從“月結”到“日付”——茌平區醫保結算提速

　　■ 本報記者 姬翔

　　“現在醫保結算太快了，看完病當場就能辦結，再也不用來回跑腿了！”5月13日，在茌平區人民醫院就診的市民王曉娟體驗到了醫保即時結算的便利。

　　茌平區通過流程再造、系統升級、智能監管等組合拳，打造醫保結算“基層樣板”，讓群眾就醫更有“醫”靠。

　　機制創新激活高效引擎

　　醫?；鸺仁侨罕姷?ldquo;看病錢”，也是定點醫藥機構發展的“賦能金”。

　　長期以來，醫?；鸾Y算采取“后付式”，醫療機構墊資負擔較重。茌平區以流程革新破題，推行“月度早申報、即時快結算”模式，將25家醫療機構、5家定點藥店納入即時結算體系，定點醫藥機構每月前5個工作日完成費用申報，經辦機構同步啟動審核撥付，結算周期從30個工作日壓縮至15個工作日，實現資金“早回籠”。數據顯示，今年以來，已累計撥付醫療機構醫保資金3744萬元、藥店22.2萬元，月均為定點醫藥機構釋放資金超3000萬元。

　　茌平區引入智能審核系統，通過大數據算法構建基金監管“智慧防線”，實現當月申報、當月審核、當月結算，審核準確率達99%以上。此外，該區建立跨部門協同機制，聯動市級醫保部門及內部5大職能股室，打通DRG/PDPM付費、普通門診等結算堵點，形成“上下聯動、部門協同”的高效工作鏈。

　　系統升級夯實數字根基

　　為提升結算效能，茌平區全力配合市級醫保信息系統升級，依托大數據技術實現基金監管精準化。今年以來，發現并解決潛在風險929條，系統數據處理速度提升50%。

　　茌平區搭建醫保數據共享平臺，實現與醫療機構HIS系統、藥店進銷存系統的實時交互，月均傳輸數據30余萬條且準確率達100%，從源頭避免因數據誤差導致的結算延誤。在便民服務層面，該區推行“一站式”集成結算，將基本醫保、大病保險、醫療救助等多險種整合至統一平臺，參保群眾只需提交一次材料，系統即可自動完成多重保障結算。

　　智能監管筑牢安全防線

　　基金的使用安全關系參保群眾的切身利益和醫療保障制度的健康發展。茌平區構建“智能監控+實地檢查+內外監督”立體監管體系，通過醫保智能監控系統實時抓取分析結算數據。今年以來，識別處理異常數據1700余條，拒付違規資金6.4萬余元。茌平區定期開展定點醫藥機構實地檢查，聚焦結算規范、政策執行、價格合理性等重點，對違規行為“零容忍”；強化內部權力制約，對審核、撥付等關鍵環節實行崗位權限管理，同步建立社會舉報獎勵制度，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管閉環。

　　“讓數據多跑路，群眾少跑腿，基金更安全，是我們改革的核心目標。圍繞這一目標，我們持續優化即時結算體系，推動醫保服務向精準化、智能化、便民化升級，為基層醫保改革提供可復制的‘茌平經驗’。”茌平區醫療保障局黨組書記、局長李昕表示。